Se hai dolore alla spalla aspecifico oppure lussazioni recidivanti è arrivato il momento di leggere questo articolo che ho scritto per aiutarti a capire meglio il tuo dolore e cosa puoi fare per migliorare i sintomi.
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In generale, i sintomi di una spalla instabile sono molto variegati, spaziano da un dolore generalizzato non riconducibile ad alterazioni strutturali dell’articolazione o lesioni tendinee a sintomi più lievi, come rumore all’interno dell’articolazione durante i movimenti.
Considerato il gran numero di possibili sintomi è importante indagare i sintomi, vecchi traumi, lassità congenita, per esempio nella Sindrome di Elhers Danlos. Anche svolgere un lavoro o uno sport con movimenti overhead, come la pallavolo, potrebbe essere un fattore da tenere in considerazione.
Prima di affrontare l’argomento è bene precisare alcune caratteristiche anatomiche della spalla che ti aiuteranno a capire meglio gli esercizi e perché è utile farli.
Per prima cosa il rapporto articolare tra l’omero e la glena, ossia l’osso concavo che accoglie la testa dell’omero, è di 1:4, per cui la superfici di contatto non favorisce la stabilità, ma allo stesso tempo permette alla spalla un gran numero di movimenti. Infatti è l’articolazione con più gradi di movimento di tutto il corpo, circa 0°-180° su ogni piano, e questo la rende particolarmente soggetta a instabilità. La sua salute è determinata dall’equilibrio tra stabilizzatori statici, come i legamenti, e dinamici, come i muscoli della cuffia dei rotatori, ma anche del sistema nervoso.
Gli stabilizzatori statici sono strutture che evitano l’eccessiva traslazione della testa omerale durante i movimenti e la sua lussazione nei massimi gradi di mobilità. Questi sono il legamento corano-omerale, che insieme al legamento gleno-omerale superiore rinforza la parte superiore della capsula articolare; i legamenti gleno-omerale inferiore, medio e superiore, che si affiancano a limitare la traslazione della testa omerale in extrarotazione ed abduzione. Infine è importante una buona concavità della glenoide in modo che l’omero ne risulti attirato attraverso l’effetto ventosa “suction cup”.
Abbiamo poi gli stabilizzatori dinamici, ossia i muscoli che hanno il compito di coattare la testa omerale sulla superficie articolare della glena quando il braccio è in movimento. Queste strutture sono la cuffia dei rotatori, i muscoli scapolo toracici, il tendine del capo lungo del bicipite ed il complesso recettoriale capsulo-labrale.
Quando parliamo di instabilità diventa utile fare una classificazione per selezionare l’approccio di trattamento migliore. Secondo la Stanmore Classification si può classificare l’instabilità di spalla in tre gruppi:
Tipo 1: insorgenza traumatica e danno strutturale
Tipo 2: atraumatica con danno strutturale
Tipo 3: atraumatica senza danno, ma con pattern muscolare alterato
Se l’instabilità è unidirezionale e dovuta ad un evento traumatico, come per esempio la lussazione a seguito di una caduta, associata ad alterazione strutturali che compromettono la funzione della spalla riscontrabili nell’imaging (RX, RMN, TAC) il trattamento gold standard sarà quello chirurgico. Solitamente, nel caso di una singola lussazione si sceglie per l’intervento Bankart repair, mentre per lussazioni ricorrenti associate a lesioni del tendine del capo lungo del bicipite è più probabile un intervento di Latarjet.
Se invece l’instabilità è atraumatica si preferisce iniziare con un approccio conservativo mirato alla pain education, recupero del moviemento, rinforzo muscolare, evitare pattern muscolari alterati, propriocezione e ritorno all’attività sportiva. È importante iniziare ad educare il paziente per evitare kinesiofobia ed altre paure che finiscono per aumentare i tempi di recupero ed innescare meccanismi di difesa difficili da scardinare.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il trattamento conservativo è indicato per instabilità di spalla di Tipo 2 e Tipo 3 (Stanmore Shoulder Instability Classification)
Nel caso di approccio conservativo le linee guida internazionali dividono la riabilitazione in 4 fasi:
Fase acuta
Fase intermedia
Fase di rinforzo avanzato
Ripresa dell’attività sportiva
FASE ACUTA
Nei primi giorni dall’evento è consigliato un periodo di mobilità limitata variabile e seconda dell’età: tra i 18-28 anni è previsto il tutore per 7-14 giorni dall’evento, mentre superati i 29 per 2-4 settimane. La posizione tradizionale in cui tenere la spalla è in rotazione interna con il braccio addotto al fianco, ma recentemente gli studi di Itoi et al. hanno mostrato che mantenere la spalla in rotazione esterna e abduzione a 30° riduce l’instaurarsi di instabilità cronica dal 30% allo 0% (anche se sono necessari ulteriori studi per confermare il protocollo).
Gli obiettivi di questa prima fase acuta sono:
Diminuzione dell’infiammazione
Evitare la perdita di forza
Dolore controllato o assente al di sotto dei 90° di abduzione ed elevazione e nella rotazione interna/esterna a 30° di abduzione
Stabilità scapolo-omerale statica
Buon controllo neuromuscolare
Si può quindi iniziare con mobilizzazioni leggere senza dolore in modo da promuovere la guarigione dei tessuti, migliorare la disposizione delle fibre collagene durante la cicatrizzazione, stimolare i meccanocettori e nocicettori.
Vanno bene i movimenti pendolari di Codman e l’utilizzo di corde o un bastone per guadagnare inizialmente gradi di movimento senza dolore.
Per iniziare il rinforzo muscolare ed evitare maggior perdita di tono e forza si inizia con contrazioni isometriche in tutte le direzioni con il braccio sul fianco, facendo particolare attenzione all’attivazione del deltoide come starter del movimento. Dopo si passa ad esercizi di mobilità e rinforzo sul piano scapolare. Per capire qual’è il piano in cui la scapola è in posizione neutra basta mettere il braccio davanti a noi e poi lateralmente sul fianco, a circa metà strada e 45° troviamo la posizione migliore per eseguire gli esercizi.
Bisogna evitare lo stretching che andrebbe a stressare i tessuti della spalla già danneggiati.
In questa fase è fondamentale iniziare con il rinforzo delle scapole per evitare successive lussazioni. Infatti Kibler ha evidenziato che un deficit di posizionamento della scapola e scarsa forza contribuiscono all’instaurarsi di instabilità.
Per farti comprendere meglio quanto sia importante fai questa prova insieme a me..
Prova ad alzare davanti a te il braccio dritto e fai attenzione al peso del braccio stesso.
Ora fai la stessa cosa stringendo bene le scapole e mettendo le spalle un pò in dietro e lontano dalle orecchie. Come senti il peso del braccio?
Il braccio pesa allo stesso modo, ma la tua percezione cambia. Sentirai meno fatica nel sollevarlo, il movimento risulterà più fluido e facile ed il dolore dovrebbe ridursi o addirittura scomparire.
FASE INTERMEDIA
Per passare alla fase intermedia è importante recuperare buona parte del movimento passivo di elevazione, abduzione e rotazione interna, mentre la rotazione esterna è normale che sia ancora limitata.
Il focus centrale di questa fase è arrivare ad un movimento attimo >90° e progredire con la rotazione esterna. Questo è importante per il seguente motivo. Quando il braccio supera i 90° di abduzione il trachite omerale tende a toccare l’acromion, causando dolore ed una forte limitazione. Per evitare che ciò accada, l’omero deve necessariamente ruotare esternamente e scendere all’interno del cavo ascellare. Solitamente in questa fase la rotazione esterna in abduzione a 90° è limitata tra i 65-70° per evitare un eccessivo stress tessutale. So che detto a parole può sembrare molto difficile, ma è più facile a farsi. Pensa solo che nell’altro braccio lo fai senza doverci pensare. Semplicemente ti viene in automatico!
Degli studi (di cui ora non ricordo gli autori) identificavano in un periodo di 30-40 giorni il tempo necessario per acquisire una abitudine. Quindi sappi che ci metterai circa lo stesso tempo per acquisire il movimento corretto senza doverci pensare.
A questo punto si intensifica il rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori dinamici della scapola con elastici tubolari partendo da 0° di abduzione per poi aumentare il range articolare. Sono permessi esercizi isotonici, ma anche in eccentrica, concentrica e stabilizzazioni ritmiche.
Rinforzati i muscoli scapolari ed eliminata la scapola “alata” si possono iniziare i push-up al muro, poi sul tavolo, aumentando l’inclinazione del piano d’appoggio fino ad arrivare a terra. Propedeutici sono gli esercizi di controllo del tronco e attivazione del gran dorsale, importante per alcuni movimenti della spalla ai massimi gradi di movimento.
RINFORZO AVANZATO
In questa fase l’obiettivo è lavorare sulla stabilità della testa omerale nella massima escursione articolare e sulla percezione della fatica, aumentando le ripetizioni ed inserendo esercizi pliometrici, come per esempio gli slanci al muro. Dopo circa 2 settimane in cui gli esercizi sono svolti bilateralmente si può passare a quelli monolaterali.
Inoltre bisogna focalizzarsi sulla velocità di esecuzione del movimento ed i movimenti overhead, come il lancio di una pallina contro il muro 90/90 e successivamente con il trampolino.
Ti consiglio gli esercizi del Derby Shoulder Instability Rehabilitation Programme. Io li uso sempre.
Questo programma di esercizi è diviso in due gruppo (vedi immagini sotto) con esercizi diversi. Il primo gruppo allena la velocità di attivazione muscolare, pliometria e decelerazione dei movimenti veloci, mentre il secondo lavora sulla propriocezione, equilibrio muscolare e stabilità del tronco.
Ti serviranno dei pesi da 1kg e una palla, va bene anche una da calcio. Se non li hai in casa puoi trovarli qui.
Si deve iniziare dal primo esercizio di ciascun gruppo e ogni esercizio è propedeutico per passare al successivo della lista.
Esempio: Inizia provando lasciare e riprendere velocemente un manubrio dal peso di 1kg con il braccio abdotto a 90° sul piano scapolare per quante volte riesci. L'obiettivo è arrivare a 100 ripetizioni consecutive e poi puoi passare al secondo esercizio della lista. Nel secondo gruppo devi invece far scorrere una palla sul muro con il braccio dritto davanti a te a 90°. Devi fare rapidi movimenti con la spalla in modo da far ruotare la spalla in alto ed in basso per un tempo totale di 60 secondi. Raggiunto questo target puoi passare all'esercizio successivo.
RITORNO ALL’ATTIVITA’
In questa fase si iniziano attività funzionali sportive per un corretto ritorno allo sport. Questa parte del programma riabilitativo dovrebbe essere costruita in base alle esigenze personali del paziente.
È necessario:
ROM funzionale completo
Stabilità statica e dinamica adeguata
Forza e resistenza adeguata
L’obiettivo finale è quello di poter fare qualunque cosa si desideri senza paura di una nuova lussazione ed evitare recidive. Bisogna soprattutto tenere a mento che la lussazione non è solo un evento doloroso, ma anche limitante psicologicamente. Questo comporta spesso una riduzione volontaria dell’utilizzo del braccio per “proteggere” l’arto o paura di urtarlo e caderci sopra. Nei casi più importanti una vera e propria kinesiofobia.
Bibliografia
1. Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am. 2001 Jul;32(3):527-38
2. Bateman M, Smith BE, Osborne SE, Wilkes SR. Physiotherapy treatment for atraumatic recurrent shoulder instability: early results of a specific exercise protocol using pathology-specific outcome measures. Shoulder Elbow. 2015 Oct;7(4):282-8
3. Watson L, Balster S, Lenssen R, Hoy G, Pizzari T. The effects of a conservative rehabilitation program for multidirectional instability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Jan;27(1):104-111
4. Warby SA, Ford JJ, Hahne AJ, Watson L, Balster S, Lenssen R, Pizzari T. Comparison of 2 Exercise Rehabilitation Programs for Multidirectional Instability of the Glenohumeral Joint: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2018 Jan;46(1):87-97
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